Tarif Retribusi Pemeriksaan Perda No. 4 Tahun 2012

No. Jenis Pemeriksaan Besar Tarif
A
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin Rp. 5.000,-
2 Lekosit Rp. 5.000,-
3 LED Rp. 8.000,-
4 Hitung Jenis Lekosit Rp. 5.000,-
5 Eritrosit Rp. 5.000,-
6 Trombosit Rp. 8.000,-
7 Hematokrit Rp. 5.000,-
8 Masa Perdarahan Rp. 5.000.-
9 Masa pembekuan Rp. 5.500,-
10 Golongan Darah Rp. 5.000,-
11 Rhesus Rp. 5.000,-
12 Retikulosit Rp. 5.000,-
13 Sel LE Rp. 40.000,-
14 Morfologi Darah Tepi Rp. 40.000,-
15 Hematologi Rutin Rp. 25.000,-
16 Hematologi Lengkap Rp. 40.000,-
17 Fe Serum Rp. 83.000,-
18 Total Iron Binding Capacity (TIBC) Rp. 65.000,-
B
KIMIA DARAH
1 Alkali Phosphatase Rp. 15.000,-
2 Gula Darah Rp. 12.000,-
3 Ureum Rp. 20.000,-
4 Kreatinin Rp. 18.000,-
5 Asam Urat Rp. 20.000,-
6 Cholesterol Rp. 18.000,-
7 HDL Cholesterol Rp. 18.000,-
8 LDL Direct Rp. 60.000,-
9 LDL Indirect Rp. 18.000,-
10 Trigliserida Rp. 18.000,-
11 Pemeriksaan Kolesterol Paket Rp. 65.000,-
12 Bilirubin Total Rp. 15.000,-
13 Bilirubin Direct Rp. 15.000,-
14 SGOT Rp. 18.000,-
15 SPGT Rp. 18.000,-
16 Gamma GT Rp. 30.000,-
17 Albumin Rp. 15.000,-
18 Globulin Rp. 12.000,-
19 Protein Total Rp. 20.000,-
20 Amylase Rp. 50.000,-
21 Lipase Rp. 45.000,-
22 LDH (Lactate Dehydroginase) Rp. 65.000,-
23 Troponin I Rp. 75.000,-
C
IMUN-SERO-VIRO-PARASITOLOGI
1 Widal 4 Paket Rp. 25.000,-
2 Widal 8 Paket Rp. 50.000,-
3 Tubex Rp. 175.000,-
4 Malaria Rp. 10.000,-
5 Mikrofilaria Rp. 10.000,-
6 VDLR Rp. 25.000,-
7 HbsAg Rp. 35.000,-
8 Anti HBs Rp. 54.000,-
9 HIV I/II Rapid Rp. 45.000,-
10 HIV Elisa Rp. 100.000,-
11 ASTO Rp. 30.000,-
12 Rhematoid Factor Rp. 30.000,-
13 Dengue lgG, IGM Rp. 110.000,-
D
MIKROBIOLOGI
1 Spuctum BTA Rp. 15.000,-
2 Cross Check BTA Rp. 4.000,-
3 Sekret Neissaria Gonorrhoe Rp. 10.000,-
4 Sekret Trichomonas Rp. 7.000,-
5 Sekret Jamur Rp. 10.000,-
6 Pewarna Gram Rp. 15.000,-
E
URINE
1 Rutin Rp. 10.000,-
2 Lengkap Rp. 15.000,-
3 Tes Kehamilan Rp. 15.000,-
4 Tes Narkoba Amphetamin (Ectasy) Rp. 25.000,-
5 Tes Narkoba Cannaboid (Ganja) Rp. 25.000,-
6 Tes Narkoba Opiat (Morfin) Rp. 25.000,-
7 Tes Narkoba (Benzodiazepine) Rp. 25.000,-
8 Tes Narkoba (Metamphetamin) Rp. 25.000,-
F
FAECES
1 Rutin Rp. 15.000,-
2 Benzidin Rp. 12.000,-
3 Lengkap Rp. 25.000,-
II.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KESEHATAN MASYARAKAT
A
FISIKA
1 Bau Rp. 2.000,-
2 TDS Elektrometri Rp. 13.000,-
3 TDS Gravimetri Rp. 12.000,-
4 TSS Spektrometri Rp. 8.000,-
5 TSS Gravimetri Rp. 25.000,-
6 Kekeruhan Rp. 11.000,-
7 Warna Rp. 9.000,-
8 Suhu Rp. 2.000,-
9 Paket Fisika Air Rp. 36.000,-
B
KIMIA
1 Fluorida (F) Rp. 16.000,-
2 Nitrit (NO2) Rp. 15.000,-
3 Nitrat (NO3) Rp. 15.000,-
4 Sianida (CN) Rp. 45.000,-
5 Besi Rp. 36.000,-
6 Kesadahan (CaCO3) Rp. 16.000,-
7 Clorida (Cl) Rp. 12.000,-
8 Derajat Keasaman (pH) Rp. 13.000,-
9 Sulfat (SO42) Rp. 19.000,-
10 Mangan (Mn) Rp. 22.000,-
11 Alumunium ( Al) Rp. 13.000,-
12 Kromium Val. 6 (Cr) Rp. 29.000,-
13 Krom Total Rp. 29.000,-
14 Seng (Zn) Rp. 16.000,-
15 Tembaga (Cu) Rp. 13.000,-
16 Zat Organik (KMnO) Rp. 14.000,-
17 Ammonia Bebas (NH3N) Rp. 17.000,-
18 Klor Bebas (Cl2) Rp. 18.000,-
19 Oksigen Terlarut (Do) Rp. 28.000,-
20 Kebutuhan Oksigen Biologi (KOB) Rp. 35.000,-
21 Kebutuhan Oksigen Kimia KOK) Rp. 49.000,-
22 Fenol Rp. 35.000,-
23 Phosfate Rp. 16.000,-
24 Boraks Rp. 25.000,-
25 Formalin Rp. 15.000,-
26 Natrium Siklamat Rp. 40.000,-
27 Natrium Benzoat Rp. 50.000,-
28 Metamphiron Rp. 21.000,-
29 Kalsium Siklamat Rp. 40.000,-
30 Sakarin Rp. 45.000,-
31 Kadar Air Rp. 15.000,-
32 Kadar Abu Rp. 20.000,-
33 Asam Cuka/Asam Asetat Rp. 20.000,-
34 Karbon Dioksida Dalam Air Rp. 15.000,-
35 Alkalitas (CO3, HCO3 dan OH) Rp. 31.000,-
36 Rhodamin-B Rp. 61.000,-
37 Methanil Yellow Rp. 61.000,-
38 Hidrokuinon Rp. 44.000,-
C
MIKROBIOLOGI
1 Total Bakteri Rp. 30.000,-
2 E. Coli MPN 3 Tabung Rp. 66.000,-
3 E. Coli MPN 5 Tabung Rp. 81.000,-
4 E. Coli Membran Filter Rp. 78.000,-
5 Total Koliform MPN 3 Tabung Rp. 26.000,-
6 Total Koliform MPN 5 Tabung Rp. 35.000,-
7 Total Koliform Plate Count Rp. 35.000,-
8 Total Koliform Membran Filter Rp. 57.000,-
9 Salmonella Rp. 45.000,-
10 Shigella Rp. 45.000,-
11 Kapang/Khamir Rp. 30.000,-